Hay dos instrumentos que son necesarios para el proceso de atención médica de los pacientes y, en general, para que las instituciones médicas de los sectores público y privado puedan llevar un adecuado control de los tratamientos y datos clínicos de los usuarios: la documentación sanitaria y la historia clínica.

El primero involucra toda aquella información documentada que se genera de la atención de salud recibida por el paciente, ya sea a nivel primario, especializado u otros. Esta información se puede dividir en dos tipos: la documentación clínica, que es aquella vinculada con la salud del paciente; y la no clínica, que es necesaria para la atención, pero no está relacionada con información sanitaria.

Cuando la documentación clínica está relacionada con el proceso de salud-enfermedad del individuo, esta se estructura en la historia clínica.

La historia clínica es un documento científico y legal que surge de la relación entre el médico y el paciente. Por lo tanto, es considerada como una herramienta de uso cotidiano en la medicina. 

Es científico porque, a través de una investigación, se recopilan todos los datos que el médico necesita para la comprobación de una hipótesis. También es un documento legal porque se usa para el reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo cual debe ser escrito con claridad.

Entre las características de la historia clínica tenemos que debe ser única, integrada, acumulativa y cronológica. En tanto, es necesario contar con un sistema eficaz que permita recuperación de la información que este documento contenga. En suma, el objetivo de este documento es obtener toda la información posible sobre el estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, laborales, así como hábitos y costumbres, que sirvan para el tratamiento de la enfermedad. 

La información contenida en la historia clínica es diversa y tiene que ver con la entrevista al paciente, el examen físico, las pruebas complementarias, posibles diagnósticos, juicios de valor del médico, el tratamiento aplicado y los pronósticos sobre la salud del paciente.

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